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从胸部X线片到低剂量螺旋CT
深呼吸几次，40岁的张女士打开了今年的体检报告。将这份由13页A4纸装订成的小册子快速浏览一遍后，她把目光锁定在“主要影像学检查结果”一栏。与往年胸部X线片检查不同，今年张女士的单位把员工的这项检查统一升级为低剂量螺旋CT。
张女士的报告上写着：右肺中叶磨玻璃密度灶，性质待定，建议复查。“我问了一些较早拿到报告的同事。以前我们都一样，查胸片无异常，今年好几个发现了肺结节，怪吓人的。”
她以最快的速度咨询了医生。医生表示，考虑到张女士血常规检查结果提示白细胞计数增高，很可能是轻度肺部感染，建议服用两周消炎药，两三个月后复查。“前几天刚复查过，已经都正常了。”虚惊一场的张女士有些后怕，“一个报告也有磨玻璃密度灶的同事，后来被医生判断可能需要手术，术后病理检查发现是早期肺癌。”
从胸部X线片到低剂量螺旋CT，检查的升级帮张女士消除了顾虑，更为她的同事申女士排除了险情。“医生说，幸亏发现得早，一个微创手术就把病灶切除了，连放化疗都不需要。我又是个健康人了!”申女士颇感庆幸。
“筛查早期肺癌，胸部X线片意义不大。有研究显示，用胸部X线片筛查出来的肺癌70%是中晚期的。”中国医学科学院肿瘤医院副院长、胸外科主任高树庚教授介绍，一些密度比较低、小于1厘米的结节，用胸部X线片很难发现。尤其是位于心脏后面、纵隔边上、脊柱旁及与肋骨重叠等特殊部位的结节，胸部X线片也查不到。相比之下，低剂量螺旋CT分辨率高，0.2厘米的肿瘤都可以查得出。
“因此，低剂量螺旋CT是目前肺癌筛查的金标准。采用该方法筛查出来的肺癌，90%以上是早期。这意味着，这部分患者中有80%以上是可以治愈的。”高树庚说。
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用金标准筛查的普及程度还不够
近日，中国科学院院士、中国医学科学院肿瘤医院院长赫捷发表的最新研究结果显示：2016年我国癌症新发病例总数为406.4万例，其中肺癌为82.8万例;同年我国癌症总死亡人数为241.4万人，其中肺癌为65.7万人，发病、死亡人数均居各癌种第一位。
2011年美国国家肺部筛查试验(NLST)表明，与胸部X线片相比，使用低剂量螺旋CT筛查可以将高危人群的肺癌死亡率降低20%。国内外现有指南推荐，肺癌高危人群每年应做一次低剂量螺旋CT筛查。2021年版《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》也建议肺癌高危人群进行低剂量螺旋CT筛查。
“肺癌高危人群是指50岁以上、吸烟、有家族史及其他一些致癌暴露因素的人群。”高树庚介绍，“需要注意的是，患者有年轻化趋势。因此，高危人群筛查要适当提前。”他建议，一般情况下，35岁就可以开始做低剂量螺旋CT检查。在第一次检查后，如果结果为阴性，再次筛查的间隔时间可根据年龄和其他危险因素的不同，适当拉长。
高树庚表示，过去绝大多数体检未纳入低剂量螺旋CT项目，他在临床中遇到早期肺癌的患者并不多。近10多年来，医疗机构在公众体检中逐步加入该项目。这种变化让越来越多的肺癌患者得以早诊早治。
相对于医疗、体检机构的改变速度，体检对象的选择变化就显得缓慢。张女士所在的单位是某一线城市的国企，在最近一次体检中才进行了上述项目升级。在记者调查中，无论是省会城市还是普通地级市，大部分受访的企业职工表示，单位体检的项目仍在原地踏步。而到县乡村，无论是单位、个人体检，还是医保提供的体检，能将低剂量螺旋CT纳入其中的就更少了。
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医患合力才能让早诊早治出实效
专家分析，低剂量螺旋CT筛查的普及，主要受经济实力、健康意识和知识普及等因素的影响。
“目前，我国的肺癌发病率在各地之间没有较大差别。但经济发达地区的百姓在体检中做CT筛查的比例相对高，发现早期病变的患者更多。”高树庚建议，在经济条件允许的情况下，即使暂时无法享受政府资助项目的低剂量螺旋CT筛查，高危人群也有必要主动进行筛查，“毕竟每个人都是自己健康的第一责任人”。
对于肺癌救治负担较重的地区，高树庚呼吁政府积极考虑为高危人群筛查提供一定支持。“现在有些经济相对落后的地区，政府、社会上还在进行胸部X线片筛查。因为效果不好，反而是在浪费资源。还是应该首选低剂量螺旋CT筛查，如果负担不了，可以灵活调整策略，适当拉长筛查周期，这样也比每年查胸部X线片更有效。”
与此同时，高树庚特别提到，要提高筛查人员的技术水平。据了解，低剂量螺旋CT的灵敏度非常高，几乎不会漏过任何肺部阴影、结节，但是该检查的特异性较低，假阳性率高达96.4%。这意味着，96.4%的结节是良性非钙化结节，而非恶性肿瘤。
“查出结节后评判结节的性质、评估发展的趋势，对患者进行恰当的告知，把握后续检查和介入处理的时机和节奏，这些都需要高素质的人才队伍来完成。”高树庚表示，只有医患合力、全社会共同重视参与，才能把肺癌早预防、早发现、早诊断、早治疗这项工作做到实处、做出成效。
短评
让金标准有大作为
从20世纪五六十年代的胸部X线、痰脱落细胞学检查，到70年代中后期各种纤维支气管镜、胸腔镜、纵隔镜等介入诊断，再到90年代出现的低剂量螺旋CT，肺癌的诊断技术不断向前发展，日益精进。
时至今日，低剂量螺旋CT成为肺癌早期诊断的金标准。它对于早期肺癌检出率高，辐射剂量远低于常规CT，只需在电脑中安装一个程序，操作非常方便。而且，经过多年应用经验积累，其技术愈发成熟，优势突出，所带来的健康效益是巨大且显而易见的。
遗憾的是，具体到应用范畴，该技术仍面临窘境。让金标准加速落地，真正在保障人民健康中发挥实效，需要个人更有健康主人翁意识，企业更有责任和担当，各级政府强化医疗保健治理能力，增强卫生经济学意识，着眼长远、精心谋划、精细管理，以及医疗卫生工作者不断提升专业水平和技能，提高技术应用普及的社会价值。
这些工作面多量大，并非易事，却很值得。
