院属各单位：
现将《娄底市第一人民医院处方点评制度及实施细则》、《娄底市第一人民医院医师约谈、整改制度》和《关于在医院内部开展行风巡查暗访制度的通知》印发给你们，请认真组织实施。
娄底市第一人民医院
2016年1月25日
娄底市第一人民医院处方点评
制度及实施细则
一、总 则
1、为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章，制定本制度。
2、处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进，促进临床药物合理应用的过程。
3、实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。
二、组织管理
1、处方点评工作在医院药事管理委员会领导下，由质控科和临床药学科共同组织实施。
2、根据我院实际情况，在医院药事管理委员会领导下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询，专家组成员如下：
组 长：张迪平
副组长：龚福祥 邱建才 童秋华
成 员：李红兵 颜碧英 胡均平 童秋华 谭志荣
何惟胜 毛运连 临床病室主任 匡金石
抽取的医疗专家3-5名。
3、药剂科成立医院临床药学组负责处方点评的具体工作。
三、处方点评的实施
1、根据我院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，由处方点评工作组确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。
2、处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》对门急诊处方进行点评；病房用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。
3、根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的专项处方点评。
4.处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。
5、处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知质控科和临床药学科。
6、充分利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与我院信息系统的联网与信息共享。
四、处方点评的结果
1、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。
2、不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
3、有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：
（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
（6）未使用药品规范名称开具处方的；
（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
（11）单张门急诊处方超过五种药品的；
（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
（13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
（14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
4、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：
（1）适应证不适宜的；
（2）遴选的药品不适宜的；
（3）药品剂型或给药途径不适宜的；
（4）无正当理由不首选国家基本药物的；
（5）用法、用量不适宜的；
（6）联合用药不适宜的；
（7）重复给药的；
（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；
（9）其它用药不适宜情况的。
5、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：
（1）无适应证用药；
（2）无正当理由开具高价药的；
（3）无正当理由超说明书用药的；
（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
五、点评结果的应用与持续改进
1、药剂科应当会同质控科对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对我院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。
2、医院药事管理委员会应当根据临床药学科会同质控部提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。
3、处方点评结果将纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标。
六、监督管理
1、对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。
2、药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，应当依法给予相应处罚。
3、当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权3个月，培训合格后再授予处方权。
娄底市第一人民医院医师约谈、整改制度
一、医疗核心制度督查组或合理用药考核小组发现医嘱、处方有不合理用药现象时，立即与相关科主任和医师联系，并协商更改方案，对无正当理由并拒绝更改处方的处方医师提出批评、警告、直至上报医院药事管理与药物治疗学委员会。
二、如因不合理用药被投诉的，按照医院相关规定进行处理。对1月内累计3例次及以上出现不合理用药的医师，由相关职能部门对其进行戒免谈话，每月有累计3例次及以上不合理用药且连续存在3月的医师，停止处方权1月并到医务科学习，连续6月存在上述现象的停止处方权3月并报市卫计委备案。
三、科室主任加强管理，对合理用药考核小组反馈的不合理用药现象及时整改，提交书面整改报告。
四、合理用药考核小组对各科室、医师的用药情况采取PDCA循环管理模式，以达到持续改进、不断提高的目的。
院属各科室：
为了做好我院行业作风专项治理工作，按照市卫计委和我院行风建设的方案和要求，结合我院实际情况，制定我院行风巡查暗访制度，现将有关事项通知如下：
一、组织领导
本院行风巡查暗访工作由医院行业作风专项治理工作领导小组直接领导，由医院医务科负责协调，巡查暗访组成员名单如下：易军波 左建辉 聂黎明 张迪平 胡飞跃 蒋桂平 龚福祥 谭国嫦 邱建才 李红兵 胡均平 颜碧英 童秋华 张扬 朱建良
二、巡查对象
临床科室、行政科室。
三、巡查暗访方法和内容
原则上每月一次定期巡查；不定期巡查及暗访工作由巡查督导小组结合日常工作进行，对各科室执行医院规章制度、有关法律法规、医疗服务质量和态度、收费、服务环节、卫生状况等情况开展巡查。还可以通过现场抽查和电话回访的方式，了解和征求服务对象的意见建议，接受社会的监督。
（一）对全体干部职工执行禁烟、禁酒令、工作作风、考勤制度等情况进行监督检查。
（二）检查各科室、服务窗口以及医技科室的工作效率、服务态度、在岗情况等情况。
（三）检查各临床科室对各项诊疗常规、核心制度的落实情况，检查各科室对医疗质量和安全生产的实施情况，最大限度地防止医疗差错和事故。
（四）检查各科室医疗纠纷预警制度落实情况。重点检查临床科室预警登记是否完善、纠纷发生后科室是否及时处理、处理过程是否得当。
（五）检查各临床科室是否存在重复检查，无谓检查，过多使用高价药，药品比例和次均住院费用是否过高；是否有擅开大处方、接受患者宴请、收受药品回扣等现象。检查各科室收费情况、费用查询和门诊费用清单等收费透明制度落实情况，保障群众的知情权和选择权。
（六）检查各科室在行风建设上的措施落实情况，特别是住院病人回访和社会满意度等方面的实际效果。检查各临床科室、行政科室对群众来信、来访、来电所反映行风问题的处置情况。
（七）检查住院部医保病人治疗情况。检查是否有次均住院费用过高、参保患者出院超量带药，只需门诊治疗的患者收入住院的现象。
（八）巡查暗访是否有医药代表进行非法医药营销活动，如发现有此项情况及时报告医务科、药剂科，按相关要求严肃处理。
（九）检查各科室是否做到环境整洁卫生，室内地面无杂物，物品摆放整齐，墙壁、窗台、玻璃无灰网、灰尘，卫生间保持整洁。
