亲爱的病友：
感谢您来到娄底市第一人民医院就诊住院，希望在您住院期间能为您提供更好的治疗和护理，请您仔细阅读并遵守以下内容：
一、请在入院时或住院24小时内凭本人的医保IC卡、身份证(户口本)到本院住院楼一楼医保窗口办理入院登记手续，并预交住院押金。享受特殊病种门诊待遇的，在办理入院登记手续的当天起，禁止特殊门诊刷卡消费。
二、意外伤害住院的病友，24小时内需提供受伤证明材料(包括受伤时间、受伤经过、受伤地点等)，并填写《医保意外伤害审批表》，经审核认可后，方可列入医保报销范围。
三、您在住院期间必须24小时在院，并随身携带身份证,便于医保查房。不得在外留宿，如特殊情况确需外出的，必须遵守住院请假制度，经管床医生同意后按规定填写请假条，说明请假原因并在规定时间返回，否则，相关医保管理部门因查床不在引起的拒付费用，由个人承担。
四、住院期间医院将会严格执行“合理用药”“合理检查”“合理治疗”，自费药品和自费检查经签字同意方可执行;每日发放一日费用清单，如有疑问请咨询住院病室。
五、出院后请您在三日内凭出院证和押金条到医保住院窗口办理出院结算手续。超过期限影响医保结算，病友自行承担该次住院费用。
六、您在医院治疗过程中，如发现有违反医疗生育保险规定的行为，如挂床住院、冒名顶替就医、乱收费和其它骗取医保基金的行为，可向医院医保办(科)或相关医保管理部门举报。
举报电话：娄底市医保处：0738-8262190，0738-8262197
娄底市卫生局新农合办：0738-8328760
娄星区医保局：0738-6779232
医院医保办：0738-8664112
我已阅读上述内容并承诺遵守上述规定。
本人签名
家属签名 关系
年 月 日
