娄底市城镇职工基本医疗保险政策
一、城镇职工基本医疗保险和生育保险部分政策解答：
1、基本医疗保险：是指职工患病时，能得到目前所能提供给他(她)的、能支付得起的、适宜的医疗技术。
2、生育保险：于2004年12月启动实施，城镇职工参加城镇职工基本医疗保险的同时，除退休人员外，不分男女职工必须一并参加生育保险。
3、医保缴费标准：(1)基本医疗保险费，由用人单位和职工个人按规定共同缴纳。参保单位按医保处基金征稽科核定的缴费基数(及上年度本单位在岗职工工资总额)的8%缴纳，职工个人按医保处基金征稽科核定的缴费基数(及上年度职工本人工资总额)的2%缴纳;(2)生育保险，由参保单位缴纳，按医保处基金征稽科核定的缴费基数(及上年度本单位在岗职工工资总额)的0.7%缴纳;(3)大病互助费，由参保单位缴纳，按每人每年120元的标准缴纳。
4、个人账户的构成和支付范围：构成来源于二部分：一是职工本人上年度工资收入2%缴纳的基本医疗保险费;二是参保单位缴纳的基本医疗保险费按比例划入个人账户部分。支付范围：支付门诊医疗费;支付协议零售药店购药费;支付住院医疗费中个人自费部分。
5、基本医疗保险统筹基金和支付范围：是政府强制建立的旨在解决参保职工遇到一定医疗风险时非自身能力能够承受得了的一种医疗共济基金。它由用人单位缴费中除去划入个人账户的剩余部分构成。其特征是统一收缴、统一管理、统一使用、互助共济。支付范围：按政策规定支付参保人员住院医疗费用;按政策规定支付享受特殊病种的门诊医疗费用以及经批准同意设家庭病床的参保人员的医疗费用。
6、基本医疗保险统筹基金支付的起付标准、最高限额、大病医疗互助费最高限额：(1)起付标准：职工住院医疗费用(扣除政策性自费)发生到一定额度时统筹基金才开始支付部分费用的起点标准(也叫起付线)。从2015年1月起起付标准为医保年度内第一次住院：三级医院1500元;二级医院800元;一级医院400元，医保年度内第二次以上(含第二次)住院且医院等级相同的起付标准为50%。(2)最高限额：职工住院医疗费用发生到一定额度时统筹基金支出的最大限度(封顶线)。我市支付的最高限额标准从2011年起由原来的2.4万元上调为6万元。(3)大病医疗互助费：参保职工在医保年度内累计发生的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金支付最高限额6万元的，由大病医疗互助费按规定比例审定支付。从从2011年起由原来的18万元上调为25万元。
二、参保人如何办理入院手续?
参保人患病需住院时，由定点医院的接诊医师开具住院通知书，带好本人的身份证和医保IC卡到定点医疗机构设立的医保专用窗口办理入院手续，预交一部分费用即押金。医保IC卡由医保窗口保管。出院时，到医保窗口办理出院手续，按医保政策结清本次住院个人自付费用，押金多退少补。
三、城镇职工基本医疗保险住院医疗费用报销标准
基本医疗保险“三个目录”外及起付线标准内的费用，由患者个人负担。扣除“三个目录”外费用及起付线标准后，按下列标准分段报销(从2015年1月1日起实行)：
| 一级医院 | 二级医院 | 三级医院 | |
| 起付线标准（元） | 400 | 800 | 1500 |
| 起付线标准以上——1万元 | 87% | 85% | 83% |
| 1——6万元 | 96% | 94% | 92% |
| 6——25万元 | 94% | 94% | 94% |
注：城镇职工医保年度内，第二次(含第二次)以上住院的，起付标准为50%，大病互助费最高支付限额为25万元，以上的费用，医保基金不再支付。
四、生育保险：
1、生育保险基金支付项目：(1)生育分娩住院医疗费用;(2)计划生育手术费用及并发症治疗医疗费用;(3)男方参加了生育保险而女方无工作单位未参加生育保险，可申领一次性生育补助金;(4)生育法定假期和计划生育规定的晚婚晚育及难产假期工资转变的申领生育津贴。
2、项目费用支付管理：(1)生育分娩住院医疗费用，按限额标准和医保“三个目录”内的“全额支付管理”办法执行。(2)计划生育手术的门诊或住院医疗费用，按限额标准和医保“三个目录”内的“全额支付管理”办法执行。(3)男方参加了生育保险而女方无工作单位未参加生育保险，可申领一次性生育补助金，目前我市标准为1200元，由本人凭有关规定资料到市医保处审核申领。(4)产假期工资改为申领生育津贴，由参保单位凭有关规定资料统一到市医保处审核办理并将金额拨付给单位财务账户。(5)住院分娩前的门诊检查费用，市规定统筹支付标准为单胎300元/人次，多胎400元/人次。
五、意外伤害医疗保险管理：
1、范围：除工伤事故、交通事故、医疗事故、生育、打架斗殴、自殘(杀)、酗酒，导致有第三人赔偿及其他违反法律法规所造成的伤害之外的非人为不可预料的人身重度伤害需住院治疗的。
2、审核和认定：由有意外伤害收治资格的定点医疗服务机构审核认定，对认定有疑问的，及时申报市医保处稽核科审核认定。经审核认可的住院医疗费用按意外伤害进入医疗统筹基金支付，未认可的，其医疗费用全额自负。
六、医疗服务管理
1、总额控制：是指医疗保险经办机构根据年度医疗保险基金收支预算，对统筹地区医疗机构付费总额实行控制的管理行为。控制费用是控制过快增长和过度医疗的费用，是控制浪费的费用。
2、意外伤害住院和28天内重复住院申请和申报：患者住院后，在办理医保入院登记时，需要先在大医保系统的特殊业务申报子菜单下，进入相对应的界面，做住院申请操作。
娄底市城镇居民基本医疗保险政策
一、城镇居民可享受哪些医疗保险待遇?
办理参保登记并及时缴费的城镇居民，可享受下列医疗保险待遇：
1、住院：起付线以上、政策范围内的住院医疗费用，按下列标准报销：
| 社区或乡镇医院 | 一级医院 | 二级医院 | 三级医院 | |
| 起付线 | 100 | 200 | 400 | 600 |
| 统筹支 付比例 | 75% | 75% | 70% | 60% |
城镇居民一年内住院费用累计最高支付限额为8万元。
2、门诊：已实行门诊统筹的，一年内在城镇居民门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用，在600元内的，按50%报销。
一、为规范医保用药、维护患者利益，医保有什么规定?
1、各定点医院应保障医保患者《药品目录》内用药需要，并优先使用甲类药品。个别药品暂缺的，可由患者代购，报医保处批准由院方代收代付。
2、使用部分或完全自费的药品包括超医保目录限制使用范围的药品费用，应由医生填写《自费项目同意书》，经病人或家属同意并签字。
3、严禁医生以任何理由、任何方式诱导住院患者到门诊另行缴费购药(患者本人要求使用不属于医保支付范围的药品除外)。
娄底市新型农村合作医疗保险政策
一、每年元月一日至十二月三十一日为一医保年度。个人缴费90元/年，以户为参合单位。
二、普通疾病、生育保险和意外伤害均可进入补偿范围。
三、合作医疗意外伤害补助对象不包括下列情况：
医疗事故、交通事故、自杀、自残、酗酒、吸毒、职业病、工伤、纠纷等医疗费用。
